Diagnóstico ultrasonográfico de la Endometriosis
La presencia de endometrio (el recubrimiento de la cavidad
uterina) por fuera de la cavidad uterina, o endometriosis, es
hallazgo frecuente en medicina. 20% de las mujeres la
experimentan o la han experimentado. Las siembras
endometriósicas se expanden en forma similar a como lo haría
una infección o un tumor, lo cual sugiere deficiencias inmunológicas que permitirían los
implantes. Los antecedentes familiares sugieren la transmisión
genética de los factores desencadenantes.
Su elevada frecuencia hace necesario desarrollar manejos no invasivos pues no
es factible someter a cirugía a toda paciente en quien se sospeche
endometriosis. Hacerlo significaría operar a cada enferma que presente
algunos de los siguientes síntomas:
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Dolor pélvico y/o lumbar premenstrual
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Sangrado premenstrual
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Infertilidad
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Dolor durante la relación sexual (dispareunia)
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Hematuria (sangre en orina)
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Rectorragia postmenstrual (sangre en
el recto en la menstruación)
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Disuria (ardor
al orinar)
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Tenesmo rectal (dificultad
para defecar)
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Sangrado durante la relación sexual
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Malestar pélvico
Ningún medicamento actual permite la curación. Solamente
logran mejorar los síntomas. Y usualmente estos aparecen al suspender la medicación.
La cirugía tampoco asegura la curación, pues es
imposible eliminar todos los focos de endometriosis y como tampoco elimina la causa
los síntomas reaparecen, incluso después de histerectomía total con
extracción de trompas y ovarios.
Cuando aparecen lesiones de tamaño significativo, como son los
quistes persistentes de más de 4 o 5 cm de diámetro, obstrucción
de trompas completa inmodificable por insuflación, severa adenomiosis etc,
el tratamiento quirúrgico sí estaría indicado y el asociar
fármacos mejoraría los resultados. Las alteraciones endometriósicas
menores, que son las más frecuentes, mejorar significativamente
con conductas conservadoras, que podrán repetirse sin los problemas de
las cirugías.
Es necesario encaminar los esfuerzos hacia el desarrollo de terapias no
invasivas y con efecto sistémico, que actúen sobre cada uno de los
focos endometriósicos, intra y extraperitoneales, visibles o no, y que
neutralicen la causa primaria de la enfermedad.
Las terapias medicamentosas, por su naturaleza sistémica, permiten
diagnósticos sencillos, pues no requieren la localización específica
de cada una de las siembras endometriósicas y el determinar la presencia
de la enfermedad es suficiente. En analogía con la artritis reumatoide
por ejemplo, no sería práctico diagnosticar cada foco artrítico
con artroscopia e infiltrar cada una de las articulaciones afectadas. Por el
contrario, se establecen diagnósticos clínicos y tratamientos sistémicos
(antiinflamatorios, corticoides, sales de oro, etc.) y se reserva la cirugía
para casos especiales que requieran recuperación quirúrgica de la
función.
Papel del Ultrasonido (o sonograma) en el manejo de la Endometriosis
La inocuidad y seguridad del diagnóstico ultrasonográfico son
ampliamente reconocidas y su espectro de aplicación es cada día
mayor, siendo muy útil para diagnosticar la endometriosis. La técnica
transvaginal complementa el diagnóstico pero no es indispensable.
Hay 12 signos ultrasonográficos cuyo hallazgo sugiere
endometriosis:
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Aumento en el número de las interfases parametriales
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Aumento en la intensidad de las interfases parametriales
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Reducción generalizada del contraste estructural
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Areas hipodensas difusas rodeadas por ecos brillantes
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Malposición uterina: retroflexión, retroversión
retrocesión, laterodesviación
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Imágenes hipo y/o anecógenas intramiometriales
(adenomiosis)
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Masas quísticas hipodensas o mixtas
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Ovarios poliquísticos o microquísticos
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Fijación del útero y de los anexos (detectable por examen
transvaginal o por palpación combinada con la exploración)
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Líquido en el fondo de saco durante la fase no ovulatoria
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Aumento inespecífico del volumen ovárico
-
Reducción de la ecodensidad ovárica
Existen otros signos menos específicos que, asociados a los hallazgos
e historia clínica, ayudan a establecer el diagnóstico. Entre ellos encontramos:
ausencia de maduración folicular (patente en los foliculogramas); aumento
del peristaltismo intestinal bajo durante el período menstrual e
inmediatamente antes, imagen endometrial fuera de fase, especialmente con reducción del
espesor; marcada intolerancia para mantener el llenado vesical del período
menstrual e inmediatamente antes, descartando infección urinaria; y dolor a la colocación
del transductor transvaginal o al tacto vaginal.
12 signos ultrasonográficos de Endometriosis
Los focos de endometrio localizados en las estructuras de sostén del útero,
como los ligamentos uterosacros y anchos y la superficie posterior del útero,
producen zonas de tejido con diferente impedancia (Impedancia = densidad del
medio por velocidad del sonido en el medio. Los límites entre medios de
distintas impedancias se conocen como interfases), cuyo tamaño varía
desde décimas de milímetro en siembras incipientes hasta varios
centímetros en endometriomas organizados, que aparecen como masas quísticas
hipodensas o mixtas (signo 7). Los focos pequeños, que son los más
comunes, producen una imagen en la cual predominan los ecos lineales separados
por bandas o áreas hipodensas que originan aumento en el número
de interfases (signo 1) y áreas hipodensas difusas rodeadas por ecos
brillantes (signo 4), las cuales pueden no alcanzar los límites de
resolución de los transductores y en tal caso aparecerán como ecos
de mayor densidad creando aumento de intensidad de las interfases
parametriales (signo 2), por efecto de adición. Todo ello produce reducción
generalizada del contraste estructural (signo 3).
Los implantes causan reacción inflamatoria que facilita la formación
de adherencias, las cuales desvían el útero ocasionando malposición
uterina (signo 5), muchas veces fijándolo a otras estructuras y
reduciendo su movilidad, que corresponde al signo 9: fijación del útero
y de los anexos. Como toda reacción inflamatoria, produce también
efusión de material fluido, que suele detectarse como líquido
en el fondo de saco durante el período no ovulatorio (signo 10).
Hemos detectado un caso de hidrotórax en endometriosis pleural.
Los órganos más afectados por endometriosis son los ovarios,
donde encontramos las alteraciones ultrasonográficas más
frecuentes. Como las siembras producen microquistes, fibrosis, cicatrización,
todas ellos ocupando espacio, encontraremos el signo 11: aumento inespecífico
del volumen ovárico (diámetro > 30 mm) que generalmente es
producido por lesiones con contenido líquido de baja densidad y que
ocasionan reducción de la ecodensidad ovárica (signo 12)
según el número y tamaño de las lesiones. Si éstas
tienen tamaño suficiente para ser diferenciadas encontramos el signo
8: ovarios poliquísticos o microquísticos, en los cuales
diferenciamos los folículos normales de los quistes por: a- los folículos
son transónicos antes de convertirse en cuerpo lúteo (por lo cual
debe considerarse la fecha de la última regla y la fase del ciclo),
mientras los quistes endometriósicos suelen ser hipodensos o mixtos; b-
las paredes de los folículos son delgadas y lisas, mientras las de los
quistes endometriósicos son gruesas e irregulares; c- los folículos
tienen tamaños muy variables según su grado de maduración,
mientras que los endometriomas aparecen usualmente como conglomerados de quistes
relativamente isométricos; d- los folículos tienen contorno
turgente, mientras que los endometriomas generalmente revelan menos tensión
por su crecimiento lento; y e- los folículos experimentan cambios
significativos de volumen en períodos cortos, de días e incluso
algunas horas, según vemos en los foliculogramas, mientras los
endometriomas tienen un diámetro relativamente constante, con tendencia
al crecimiento en ausencia de tratamiento.
La presencia de endometrio intramiometrial, conocida como adenomiosis, se
manifiesta ultrasonográficamente por imágenes hipo y/o anecógenas
intramiometriales (signo 6), localizadas especialmente en el área
corporal, generalmente dando al útero un aspecto globuloso, aumentando su
volumen y reduciendo su reflectividad.
En la endometriosis predominan las manifestaciones inflamatorias, por lo
cual eventualmente debemos diferenciarla de la enfermedad inflamatoria pélvica,
de naturaleza infecciosa. Esto lo conseguimos considerando los siguientes parámetros:
a- La fiebre, normalmente ausente en endometriosis y presente en la infección;
b- el comienzo usualmente insidioso de la endometriosis y agudo de la infección;
c- el dolor pélvico, generalmente premenstrual en la endometriosis y
constante en la infección; y d- signos varios como: hipertermia vaginal
en la infección, antecedentes infecciosos, historia familiar, respuesta a
la antibioticoterapia, etc.
La facilidad de establecer diagnósticos mediante técnicas no
invasivas como el Ultrasonido (o sonograma), permite detectar los orígenes, causas y evolución de la
endometriosis, acelerando el desarrollo de tratamientos eficaces para la cura de
ésta enfermedad. Si nos basamos en lo sucedido con los diagnósticos
ecográficos de las afecciones de la vesícula biliar,
hepatopatías, nefropatías, mastopatías, etc, vemos que ha
sucedido lo mismo con el diagnóstico ecográfico de la endometriosis, sin
necesidad de laparoscopia.
Este lapso puede acortarse, pues la tecnología actual empleada en los
computadores corrientes, permite efectuar significativas mejoras en los aparatos
de Ultrasonido (o sonograma), las cuales, inexplicablemente, aún no se han
desarrollado. Los ecógrafos actuales incluyen gran variedad de funciones
superfluas que elevan su costo, dificultan su manejo, alargan inútilmente
el tiempo de examen y no aportan información útil. Además,
dichas funciones pueden ser simple y económicamente reemplazadas, y
considerablemente mejoradas por programas de computador.
Otro factor que reduce mucho la eficacia de los equipos actuales de
Ultrasonido (o sonograma), es que aproximadamente las dos terceras partes de la información
recibida en los transductores es desaprovechada, y sencillamente es eliminada
mediante el sistema de compresión del espectro de voltaje --o decibeles
(ver gráfica), lo cual en términos sencillos puede compararse a
utilizar un sistema de antenas parabólicas recibiendo 18 canales a color,
y empleando con ella televisores con funciones de calculadora, radio,
compact-disk, etc., que aunque llamativas, poco tienen que ver con su empleo
primordial, y que únicamente pudieran captar 6 canales en blanco y negro.
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